در فرم ارزیابی LPS موارد زیر دیده می شود:

1)در بالای فرم ارزیابی نام بیمار، تاریخ و مشاهده ی وضعیت لترال، قدام و خلف Head,Neck,Genohyoid Pull&Shoulders ثبت می گردد.

2)Muscle Condition(وضعیت عضله) به لحاظ Tenderness&Tightness و به دو شکل Static(بیمار می نشیند و درمانگر لمس را انجام می دهد) و Dynamic(بیمار در حالت واکه گویی و یا شمارش اعداد است) موارد زیر مورد ارزیابی قرار می گیرند:

Submental Area(a

InfrahyoidArea(Left&Right)(b

Cricothyroid(Left&Right)(c

Sternocleidomastoid(Left&Right)(d

3)فضای حنجره و کاهش فاصله تارآواها(Laryngeal Space/Gap Reduction) و نیز Crycothyroid Visor&Thyrohyoid Visor به دو شکل استاتیک و دینامیک مورد ارزیابی قرار می گیرند.

نکته: مقیاس لیکرتی 0-1-2-3 بوده که صفر فقدان و 3 بیش ترین را نشان می دهد.